高額療養費

1カ月の医療費が高額になったときは、申請により自己負担限度額を超えた保険適用分が高額療養費として支給されます。70歳未満と70歳～74歳の人では自己負担限度額が異なります。

自己負担限度額は、世帯の前年の所得（診療月が1月～7月の場合は前々年の所得）によって判定された区分で決定されます。

（1）70歳未満の人

別表1　国民健康保険世帯の高額療養費自己負担限度額

区分判定所得（注1）	自己負担限度額（月額）
ア：901万円超・未申告世帯	25万2,600円＋（総医療費-84万2,000円）×1％ （多数該当（注2）：14万100円）
イ：600万円超～901万円以下	16万7,400円＋（総医療費-55万8,000円）×1％ （多数該当：9万3,000円）
ウ：210万円超～600万円以下	8万100円＋（総医療費-26万7,000円）×1％ （多数該当：4万4,400円）
エ：210万円以下	5万7,600円 （多数該当：4万4,400円）
オ：市民税非課税（注3）	3万5,400円 （多数該当：2万4,600円）

※　表中の単位「％」は「パーセント（割合）」を表す。

• （注1）国保加入者全員の基礎控除後の総所得金額等の合計額
• （注2）過去12カ月に3回以上高額療養費の支給を受け、4回目以降に該当する場合
• （注3）世帯主と国保加入者の全員が市民税非課税の世帯（市民税非課税世帯）

計算方法

1. 別表1から、世帯の自己負担額限度額を確認します。
2. 医療機関に支払った同一月の自己負担額（保険外診療の費用や入院中の食事代は除く）を、次の通り分け、それぞれを合計します。
   • 受診者ごと
   • 医療機関ごと
   • 入院、外来、医科、歯科ごと
3. そのうち、2万1,000円以上のものを合計し、1.で確認した自己負担限度額を超えた分が、高額療養費として支給されます。

※　院外処方薬局分は、処方箋発行医療機関分と合算ができます。

（2）70歳～74歳の人

70歳到達月の翌月（1日が誕生日の場合は当月）から適用されます。

平成30年8月診療分から、自己負担額が変更になります。

別表2　国民健康保険世帯の高額療養費自己負担限度額（平成29年8月診療分～平成30年7月診療分）

所得区分（世帯）	自己負担限度額（月額） 個人単位（外来分）	自己負担限度額（月額） 世帯単位（外来分＋入院分）（注7）
一定以上所得（注4）	5万7,600円	8万100円＋（総医療費-26万7,000円）×1％ （多数該当（注8）：4万4,400円）
一般	1万4,000円（年間14.4万円が上限（注9））	5万7,600円（多数該当：4万4,400円）
市民税非課税：低所得2（注5）	8,000円	2万4,600円
市民税非課税：低所得1（注5）、（注6）	8,000円	1万5,000円

国民健康保険世帯の高額療養費自己負担限度額（平成30年8月診療分～）

所得区分（世帯）	自己負担限度額（月額） 個人単位（外来分）	自己負担限度額（月額） 世帯単位（外来分＋入院分）（注7）
現役並み3（市民税課税所得690万円以上）	25万2,600円＋（総医療費-84万2,000円）×1％ （多数該当（注8）：14万100円）	個人単位（外来分）と同額
現役並み2（市民税課税所得380万円以上）	16万7,400円＋（総医療費-55万8,000円）×1％ （多数該当：9万3,000円）	個人単位（外来分）と同額
現役並み1（市民税課税所得145万円以上）	8万100円＋（総医療費-26万7,000円）×1％ （多数該当：4万4,400円）	個人単位（外来分）と同額
一般	1万8,000円（年間14万4,000円上限）（注9）	5万7,600円（多数該当：4万4,400円）
市民税非課税：低所得2（注5）	8,000円	2万4,600円
市民税非課税：低所得1（注5）、（注6）	8,000円	1万5,000円

※　表中の単位「％」は「パーセント（割合）」を表す。

※　表中の「低所得1」、「低所得2」、「現役並み1」、「現役並み2」および「現役並み3」は、国民健康保険限度適用・標準負担額減額認定証の適用区分ではローマ数字で記載しています。

• （注4）同一世帯に一定の所得（市民税課税所得が145万円）以上の70歳から74歳の国保被保険者がいる世帯。ただし、次に該当する場合は除きます。
  • 70歳から74歳の国保被保険者の年収合計が、対象者が1人の場合は383万円未満、2人以上の場合は520万円未満である旨の申請があった場合（旧国保被保険者を含めて年収合計が520万円未満である旨の申請があった場合も同様）。
    ※　旧国保被保険者：国民健康保険から後期高齢者医療に移行した人で、同一の世帯主と同じ国保世帯に継続して属する人
  • 平成27年1月以降、新たに70歳となる人がいる世帯で、70歳から74歳の国保加入者全員の基礎控除後の総所得金額等の合計が210万円以下である場合。
• （注5）同一世帯の世帯主と国保加入者が市民税非課税の場合。
• （注6）市民税非課税の世帯で、国保加入者全員の所得が一定の基準に満たない場合。
• （注7）入院は必須ではありません。
• （注8）過去12カ月に3回以上、世帯単位で高額療養費の支給を受け、4回目以降に該当する場合。
• （注9）毎年8月から翌年7月までの外来分で、月ごとの高額療養費支給後に、なお残る自己負担額を合計した額が14万4,000円を超えた場合、超えた額が支給されます。

計算方法

1. 別表2から、自己負担額限度額を確認します。
2. 医療機関に支払った同一月の自己負担額（保険外診療の費用や入院中の食事代は除く）を、次の通りに分け、それぞれを合計します。
   • 受診者ごと
   • 入院、外来ごと

   ※　院外処方薬局分は、処方箋発行医療機関分と合算ができます。

3. 個人ごとの外来の合計額が、個人単位の外来の自己負担額限度額を超える場合、差額が高額療養費として支給されます。
4. 世帯単位で外来および入院を合算（3.で支給される額を除く）して、世帯単位の限度額を超える場合、差額が高額療養費として支給されます。

（3）70歳未満の人と70歳～74歳の人が同一世帯にいる場合の合算方法

1. （2）の計算方法で、70歳～74歳の人の支給額を計算します。
2. 1.の支給額を除いた自己負担額と、（1）の方法で計算した70歳未満の人の2万1,000円以上を超える自己負担額を合算して、別表1の自己負担限度額を超えた分が支給額となります。
3. 1.と2.の合算額が世帯全体での支給額となります。

限度額適用認定証

限度額適用認定証の交付を受け、医療機関に提示することで、各医療機関での1カ月の支払いが自己負担限度額までとなります。

認定証の交付を受けるには申請が必要です。

なお、世帯主に国保税の滞納がある場合は、交付されないことがあります。

交付要件

• 国民健康保険加入者であること
• 世帯主と加入者が申告をしているか、あるいは被扶養者となっていることが公簿等で確認できること

申請に必要なもの

• 本人確認書類
  ※　国民健康保険の手続きに必要な本人確認書類を参照してください。
• 国民健康保険証

• 国民健康保険の手続きに必要な本人確認書類
• 限度額適用認定申請書 （PDF 47.2KB）

申請の方法

• 直接窓口に提出
  申請に必要なものを窓口まで提出する。
• 郵送による提出
  申請書（必要事項を記入したもの）と前記の届け出に必要なもののコピーを同封し、郵送する。

※　後日、内容について確認を行う場合があります。

高額療養費の支給申請

前述以外にも、次のような場合は高額療養費の支給申請ができます。

1. 限度額適用認定証を提示し、実際には多数回該当でも医療機関の窓口では適用を受けなかった場合
2. 限度額認定適用証を提示しなかったため、医療機関に自己負担限度額を超える額を支払った場合

申請に必要なもの

• 本人確認書類
  ※　国民健康保険の手続きに必要な本人確認書類を参照してください。
• 該当する月内の全ての領収書（令和6年3月診療分までは必須）
  ※　領収書は原本を持ってきてください（確認後、窓口で返却）。
  ※　領収証明書は、領収書を紛失した場合など、医療機関にこの証明書に記入してもらうことで、領収書の代わりとなるものです。医療機関によっては、文書料が発生する可能性もありますので注意してください。
• 委任状（世帯主以外が申請に来る場合）
• 世帯主の振込口座情報（世帯主以外の口座に振込を希望する場合は、委任状が必要。）

• 国民健康保険の手続きに必要な本人確認書類

　領収書の提示が必要な場合

1. 令和6年3月以前の診療分
2. 市で診療報酬明細書（レセプト）の確認ができない場合（診療から2ヶ月以内の申請など）
3. 特定給付対象療養を受けた場合（例：指定難病、自立支援医療など）
4. 無料低額診療事業を利用した場合

• 領収証明書 （PDF 73.5KB）
• 高額療養費支給申請書（兼請求書） （PDF 58.7KB）

申請方法

申請に必要なものを窓口に提出する

※　郵送による申請は、原則受け付けていません。

特定疾病療養受療証

高額な治療を長期間継続して行う必要があるとして厚生労働大臣が指定した特定疾病に該当する人は、「特定疾病療養受療証」の交付を受け、医療機関の窓口に提示すると、その療養についての自己負担額は次の限度額までになります。

申請に当たっては医師の証明が必要となりますので、事前に問い合わせてください。

厚生労働大臣の指定する特定疾病

• 先天性血液凝固因子障害の一部
• 人工透析が必要な慢性腎不全
• 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

自己負担限度額

• 70歳未満の上位所得世帯で人工透析を要する人：1カ月2万円
• 前述以外の人：1カ月1万円

高額介護合算療養費制度

医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、年間で国保と介護の両方の自己負担額を合算して一定の限度額を超えた場合、高額介護合算療養費が支給されます。

高額介護合算療養費自己負担限度額（70歳未満の人がいる世帯）

所得区分（世帯）	自己負担限度額（年額）
ア：901万円超・未申告世帯	212万円
イ：600万円超～901万円以下	141万円
ウ：210万円超～600万円以下	67万円
エ：210万円以下	60万円
オ：市民税非課税	34万円

高額介護合算療養費自己負担限度額（70歳〜74歳の世帯）

所得区分（世帯）	自己負担限度額（年額）
現役並みⅢ	212万円
現役並みⅡ	141万円
現役並みⅠ	67万円
一般	56万円
低所得Ⅱ	31万円
低所得Ⅰ	19万円（31万円※1）

※1　介護サービス利用者が複数いる世帯の限度額です。

計算方法

1. 上の表から、高額介護合算療養費自己負担限度額を確認します。
2. 8月1日から翌年7月31日までの12カ月間のうち、
   • 国保分で高額療養費の支給を受けた月の自己負担額を合算
   • 介護分で高額介護（介護予防）サービス費の支給を受けた月の自己負担額を合算
3. 2.で計算した国保分、介護分の年間の自己負担額をさらに合計し、1.で確認した高額介護合算療養費自己負担限度額を超えた分が支給されます。