介護給付費算定に係る体制等に関する届出（地域密着型サービス事業）

国の介護報酬告示において、算定に当たり市町村長への届け出が必要とされている加算など（算定される単位数が増えるものに限る）については、適正な支給限度額管理のため、利用者や居宅介護支援事業者などに対する周知期間を確保する観点から、事前に期限までに届け出をする必要があります。

加算などに係る事業所の体制が整っていても、市への届け出が行われていない場合は、加算の算定は認められませんので注意してください。

提出期限

サービス種別（介護予防を含む）	期限
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 （介護予防）認知症対応型通所介護 地域密着型通所介護 （介護予防）小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護	算定開始を希望する月の前月の15日（閉庁日の場合は、その直前の開庁日）
（介護予防）認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	算定開始を希望する月の前月末（閉庁日の場合は、その直前の開庁日） ※　ただし、届け出を受理した日が月の初日の場合は、その月からの算定となります。

※　加算の種類によっては、この表のとおりでないものもあります（介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、ADL維持等加算など）。詳しくは、問い合わせてください。

※　期限までに届け出された場合でも、必要書類が揃っていない場合には受理できません。

提出方法

郵送または持参

提出先

春日市　地域共生部　高齢課　指定指導担当

〒816-8501　福岡県春日市原町3-1-5　春日市役所1階（6番窓口）

提出書類

• 変更届出書（様式第2号）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出チェック表（※1）
• その他添付書類（※2）

※1　サービス種別により異なります。

※2　サービス種別及び算定を希望する加算などの種類により異なります。詳しくは、介護給付費算定に係る体制等に関する届出チェック表を参照してください。

様式

• 変更届出書（様式第2号） （Word 44.0KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出チェック表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （Excel 431.7KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出チェック表（夜間対応型訪問介護） （Excel 63.0KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出チェック表（地域密着型通所介護） （Excel 220.9KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出チェック表（小規模多機能型居宅介護） （Excel 149.2KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出チェック表（認知症対応型共同生活介護） （Excel 199.1KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出チェック表（看護小規模多機能型居宅介護） （Excel 171.0KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出チェック表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （Excel 421.0KB）

留意事項

• 届け出の内容によっては、追加で資料の提出を求めることがあります。
• 提出された書類は、返却できません。各事業所で必ず写しを保管してください。
• 受理通知書は発行しません。提出を確認する書類が必要な場合は、届け出書の写しに収受印を押印したもので代えるので、写しを合わせて提出してください（郵送による提出の場合は、同封してください）。
• 収受印を押印した届け出書の写しの返送（郵送）を希望する事業者は、届け出の際に合わせて、必要額の切手を貼付した返信用封筒を添付（または同封）してください。