変更、廃止・休止、再開届出書（総合事業）

共通事項

提出方法

郵送または持参

提出先

〒816-8501　福岡県春日市原町3-1-5　春日市役所　高齢課指定指導担当（1階　6番窓口）

注意事項

• 期限までに提出があった場合でも、書類に不足があったり、内容に不備があったりする場合は、受理できません。余裕を持って提出してください。
• 届け出の内容によっては、追加で資料の提出を求めることがあります。
• 提出された書類は、返却できません。各事業所で必ず写しを保管してください。
• 受理通知書は発行しません。提出を確認する書類が必要な場合は、届出書の写しに収受印を押印したもので代えるので、写しを併せて提出（郵送の場合は同封）してください。
• 収受印を押印した届出書の写しの返送（郵送）を希望する事業者は、必要額の切手を貼り付けた返信用封筒を提出（郵送の場合は同封）してください。

変更届出（指定事項に変更があった場合）

変更届は指定事項（人員・設備・運営関係）に変更が生じた場合の届出書です。

提出期限

変更してから10日以内（10日目の日が閉庁日の場合は、その直前の開庁日）

届出様式

共通

• 変更届出書 （Word 44.5KB）
• 誓約書 （Excel 14.6KB）

訪問サービス用

• 指定訪問型サービス事業変更届出書チェック表 （Excel 59.0KB）
• 付表1（訪問型サービス） （Excel 20.6KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（訪問型サービス） （Excel 43.9KB）

通所サービス用

• 指定通所型サービス事業変更届出書チェック表 （Excel 67.0KB）
• 付表2（通所型サービス） （Excel 33.9KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所型サービス） （Excel 41.4KB）

変更届出（加算・減算などの変更）

介護給付費に変更が生じた場合の届出書です。

届出期限

算定を行う月の前月の15日（閉庁日の場合は、その直前の開庁日）までに届け出てください。

※　介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算については期限が異なります。詳しくは問い合わせてください。

様式

• 変更届出書 （Word 44.5KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（訪問サービス用） （Excel 48.2KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（通所サービス用） （Excel 179.3KB）

廃止、休止、再開届出

廃止、休止、再開については、事前に春日市に連絡してください。

提出期限

• 廃止・休止：廃止・休止の1カ月前まで
• 再開：再開の10日前まで

※　締切日が閉庁日の場合は、その直前の開庁日までです。

様式

• 廃止・休止届出書 （Word 33.5KB）
• 再開届出書 （Word 32.0KB）
• 廃止・休止・再開届出書チェック表（全サービス共通） （Excel 42.0KB）