高額介護予防サービス費相当事業

同じ月内に利用した介護予防・生活支援サービス事業の利用者負担額（同じ世帯に複数のサービス利用者（介護サービスを含む）がいる場合は世帯の合計額）が次の表の利用者負担の上限額を超えた場合、超えた分が申請によって高額介護予防サービス費相当事業費として支給されます。

郵送での申請もできます。

なお、支給金額が初めて発生したときに、申請を勧奨するはがきを郵送します。一度申請すれば、その後支給される際は、初回申請時に指定した口座に自動的に振り込みます。

利用者負担の上限一覧

利用者負担（令和3年8月介護サービス利用分から）

利用者負担段階区分	利用者負担上限額
同じ世帯に課税所得690万円以上の65歳以上の人がいる人	140,100円（世帯）
同じ世帯に課税所得380万円以上690万円未満の65歳以上の人がいる人	93,000円（世帯）
上の記載区分以外で、同じ世帯に市町村民税課税の人がいる人	44,400円（世帯）
世帯全員が市町村民税非課税で、合計所得金額および課税年金収入額の合計が80万円超の人	24,600円（世帯）
世帯全員が市町村民税非課税など 合計所得金額および課税年金収入額の合計が80万円以下の人 老齢福祉年金を受給している人	24,600円（世帯） 15,000円（個人）
生活保護の受給者など	15,000円（個人）

備考

• 令和3年8月利用分から国の制度改正により、負担能力に応じた負担を図る観点から、一定以上の所得がある世帯について利用者負担の上限額が引き上げられました。
• 令和3年7月までは、同じ世帯に市町村民税課税の人がいる場合は、利用者負担上限額が世帯で44,400円となります。
• 「15,000円（個人）」と記載しているものは、個人単位の上限額です。また、市町村民税世帯非課税とは、世帯全員の現年度の市町村民税（4月〜7月については前年度の市町村民税）が非課税であることです。

ダウンロード

• 介護保険高額介護（介護予防）サービス費等支給申請書 （Excel 26.2KB）
• 介護保険高額介護（介護予防）サービス費等支給申請書（記入例） （PDF 251.0KB）

申請に必要なもの

1. 申請書
2. 介護保険被保険者証（原本）
3. 本人のマイナンバーが確認できる書類（通知カード、マイナンバーカード（個人番号カード）、個人番号が記載された住民票の写しなど）
4. 本人の身元確認ができる書類（例：マイナンバーカード、健康保険証、介護保険負担割合証、年金手帳、運転免許証、住基カード、障害者手帳など）
5. 被保険者（サービス利用者）名義の口座が分かるもの
6. 代理人が手続きする場合は、4に代えて、代理人の顔写真付き公的証書（マイナンバーカード、運転免許証、住基カードなど）（これらがない場合、健康保険証などの「氏名・生年月日」または「氏名・住所」が分かるものを2点）

注意事項

高額介護予防サービス費相当事業費の振込口座は被保険者本人名義の口座を記入してください。