利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書様式

利用者負担が生じる人が複数の事業所を利用している場合、利用者負担の上限管理が必要となります。この場合に利用者負担上限額の管理をする事業所登録のために必要な届出です。

提出にあたっての留意点

1. 上限額管理を開始する月の月末までに提出してください。
2. 市で受領後、利用者には上限額管理事業所名が記載された受給者証シールを交付しますので、事業所は記載内容を必ず確認してください。
3. 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書を提出しないまま、上限額管理加算の請求が行われている場合には、返戻となりますので注意してください。
4. 上限額管理事業所は、毎月必ず他の事業所の利用状況などを確認し、上限額管理結果に誤りが生じないよう適切に請求事務を行ってください。