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高額療養費

最終更新日 平成29年9月22日

高額療養費

1カ月の医療費が高額になったときは、申請により自己負担限度額を超えた保険適用分が高額療養費として支給されます。70歳未満と70歳~74歳の人では自己負担限度額が異なります。

自己負担限度額は、世帯の前年の所得(診療月が1月~7月の場合は前々年の所得)によって判定された区分で決定されます。

(1)70歳未満の人

別表1 国民健康保険世帯の高額療養費自己負担限度額
区分 自己負担限度額(月額)
区分判定所得(注1) ア:901万円超・未申告世帯 25万2,600円+(総医療費-84万2,000円)×1%
(多数該当(注2):14万100円)
イ:600万円超~901万円以下 16万7,400円+(総医療費-55万8,000円)×1%
(多数該当:9万3,000円)
ウ:210万円超~600万円以下 8万100円+(総医療費-26万7,000円)×1%
(多数該当:4万4,400円)
エ:210万円以下 5万7,600円
(多数該当:4万4,400円)
オ:市民税非課税(注3) 3万5,400円
(多数該当:2万4,600円)

※ 表中の単位「%」は「パーセント(割合)」を表す。

(注1)国保加入者全員の基礎控除後の総所得金額の合計額

(注2)過去12カ月に3回以上高額療養費の支給を受け、4回目以降に該当する場合。

(注3)世帯主と国保加入者の全員が市民税非課税の世帯(市民税非課税世帯)

[計算方法]
  1. 別表1から、世帯の自己負担額限度額を確認します。
  2. 医療機関に支払った同一月の自己負担額(保険外診療の費用や入院中の食事代は除く)を、次の通り分け、それぞれを合計します。
    • 受診者ごと
    • 医療機関ごと
    • 入院、外来、医科、歯科ごと
  3. そのうち、2万1,000円以上のものを合計し、1.で確認した自己負担限度額を超えた分が、高額療養費として支給されます。

(2)70歳~74歳の人

70歳到達月の翌月(1日が誕生日の場合は当月)から適用されます。

平成29年8月診療分から、自己負担額が変更になります。

別表2 国民健康保険世帯の高額療養費自己負担限度額(平成29年7月診療分まで)
所得区分(世帯) 自己負担限度額(月額)
個人単位(外来分) 世帯単位(外来分+入院分)(注7)
一定以上所得(注4) 4万4,400円 8万100円+(総医療費-26万7,000円)×1%
(多数該当(注8)の場合 4万4,400円)
一般 1万2,000円 4万4,400円
市民税非課税 低所得2(注5) 8,000円 2万4,600円
低所得1(注6) 8,000円 1万5,000円
国民健康保険世帯の高額療養費自己負担限度額(平成29年8月診療分~平成30年7月診療分まで)
所得区分(世帯) 自己負担限度額(月額)
個人単位(外来分) 世帯単位(外来分+入院分)(注7)
一定以上所得(注4) 5万7,600円 8万100円+(総医療費-26万7,000円)×1%
(多数該当(注8)の場合 4万4,400円)
一般 1万4,000円(年間14.4万円上限)(注9) 5万7,600円(多数該当:4万4,400円)
市民税非課税 低所得2(注5) 8,000円 2万4,600円
低所得1(注6) 8,000円 1万5,000円

※ 表中の単位「%」は「パーセント(割合)」を表す。

※ 表中の「低所得1」および「低所得2」は、国民健康保険限度適用・標準負担額減額認定証の適用区分ではローマ数字で記載しています。

  • (注4)同一世帯に一定の所得(市民税課税所得が145万円)以上の70歳から74歳の国保被保険者がいる世帯。ただし、下記に該当する場合は除きます。
    • 70歳から74歳の国保被保険者の年収合計が、対象者が1人の場合は383万円未満、2人以上の場合は520万円未満である旨の申請があった場合(旧国保被保険者を含めて年収合計が520万円未満である旨の申請があった場合も同様)。

      ※ 旧国保被保険者:国民健康保険から後期高齢者医療に移行した人で、同一の世帯主と同じ国保世帯に継続して属する人

    • 平成27年1月以降、新たに70歳となる人がいる世帯で、70歳から74歳の国保加入者全員の基礎控除後の総所得金額等の合計が210万円以下である場合。
  • (注5)同一世帯の世帯主と国保加入者が市民税非課税の場合。
  • (注6)市民税非課税の世帯で、国保加入者全員の所得が一定の基準に満たない場合。
  • (注7)入院は必須ではありません。
  • (注8)過去12カ月に3回以上、世帯単位で高額療養費の支給を受け、4回目以降に該当する場合。
  • (注9)平成29年8月から平成30年7月の間の外来分を合計した額が14万4,000円を超えた場合、差額が高額療養費として支給されます。
[計算方法]
  1. 別表2から、自己負担額限度額を確認します。
  2. 医療機関に支払った同一月の自己負担額(保険外診療の費用や入院中の食事代は除く)を、次の通りに分け、それぞれを合計します。
    • 受診者ごと
    • 入院、外来ごと

    ※ 院外処方薬局分は、処方箋発行医療機関分と合算ができます。

  3. 個人ごとの外来の合計額が、個人単位の外来の自己負担額限度額を超える場合、差額が高額療養費として支給されます。
  4. 世帯単位で外来および入院を合算(3.で支給される額を除く)して、世帯単位の限度額を超える場合、差額が高額療養費として支給されます。

(3)70歳未満の人と70歳~74歳の人が同一世帯にいる場合の合算方法

  1. 上記の(2)の計算方法で、70歳~74歳の人の支給額を計算します。
  2. 1.の支給額を除いた自己負担額と、(1)の方法で計算した70歳未満の人の2万1,000円以上を超える自己負担額を合算して、別表1の自己負担限度額を超えた分が支給額となります。
  3. 1.と2.の合算額が世帯全体での支給額となります。

限度額適用認定証

限度額適用認定証の交付を受け、医療機関に提示することで、各医療機関での1カ月の支払いが自己負担限度額までとなります。

認定証の交付を受けるには申請が必要です。

なお、世帯主に国保税の滞納がある場合は、交付されないことがあります。

[交付要件]
  • 国民健康保険加入者であること
  • 世帯主と加入者が申告をしているか、あるいは被扶養者となっていることが公簿等で確認できること
[申請に必要なもの]
[申請の方法]
  • 直接窓口に提出

    申請に必要なものを窓口まで提出する。

  • 郵送による提出

    申請書(必要事項を記入したもの)と前記の届け出に必要なもののコピーを同封し、郵送する。

    ※ 後日、内容について確認を行う場合があります。

高額療養費の支給申請

前述以外にも、次のような場合は高額療養費の支給申請ができます。

  1. 限度額適用認定証を提示し、実際には多数該当でも医療機関の窓口では適用を受けなかった場合
  2. 限度額認定適用証を提示しなかったため、医療機関での支払いが自己負担限度額までとならなかった場合
[申請に必要なもの]

特定疾病療養受療証

高額な治療を長期間継続して行う必要があるとして厚生労働大臣が指定した特定疾病に該当する人は、「特定疾病療養受療証」の交付を受け、医療機関の窓口に提示すると、その療養についての自己負担額は下記の限度額までになります。

申請にあたっては医師の証明が必要となりますので、事前に問い合わせてください。

[厚生労働大臣の指定する特定疾病]
  • 先天性血液凝固因子障害の一部
  • 人工透析が必要な慢性腎不全
  • 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症
[自己負担限度額]
  • 70歳未満の上位所得世帯で人工透析を要する人:1カ月2万円
  • 前述以外の人:1カ月2万円

高額介護合算療養費制度

医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、年間で国保と介護の両方の自己負担額を合算して一定の限度額を超えた場合、高額介護合算療養費が支給されます。

高額介護合算療養費自己負担限度額(70歳未満の人がいる世帯)
所得区分(世帯) 自己負担限度額(年額)
ア:901万円超・未申告世帯 212万円
イ:600万円超~901万円以下 141万円
ウ:210万円超~600万円以下 67万円
エ:210万円以下 60万円
オ:市民税非課税 34万円
高額介護合算療養費自己負担限度額(70歳〜74歳の世帯)
所得区分(世帯) 自己負担限度額(年額)
一定以上所得者 67万円
一般 56万円
市民税非課税 低所得2 31万円
低所得1 19万円
[計算方法]
  1. 上記の表から、高額介護合算療養費自己負担限度額を確認します。
  2. 8月1日から翌年7月31日までの12カ月間のうち、
    • 国保分で高額療養費の支給を受けた月の自己負担額を合算
    • 介護分で高額介護(介護予防)サービス費の支給を受けた月の自己負担額を合算
  3. 2.で計算した国保分、介護分の年間の自己負担額をさらに合計し、1.で確認した高額介護合算療養費自己負担限度額を超えた分が支給されます。

このページについての問い合わせ先

春日市役所 国保医療課 国保担当
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ファックス:092-584-1141
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