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介護予防基本チェックリスト

最終更新日 平成28年4月1日

要介護状態にならないように、あなたの今の「心身の状態と生活の自立度」について、自己チェックしてみましょう。「リスクあり」と判定された項目がある人は、すぐに介護予防に取り組みましょう。

1. 運動機能低下(3点以上がリスク有り)
質問項目 回答欄
階段を手すりや壁を伝わらずに昇っている。 はい(0点)・いいえ(1点)
椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっている。 はい(0点)・いいえ(1点)
15分くらい続けて歩いている。 はい(0点)・いいえ(1点)
この1年間に転んだことがある。 いいえ(0点)・はい(1点)
転倒に対する不安が大きい。 いいえ(0点)・はい(1点)
2. 低栄養(2点がリスク有り)
質問項目 回答欄
6か月で2~3キログラム以上、体重が減少した。 いいえ(0点)・はい(1点)
体重(キログラム)÷身長(メートル)÷身長(メートル)でBMIを算出する BMIの値が18.5以上(0点)・18.5未満(1点)
3. 口腔機能低下(2点以上がリスク有り)
質問項目 回答欄
半年前に比べて、固い物が食べにくくなった。 いいえ(0点)・はい(1点)
お茶や汁物などでむせることがある。 いいえ(0点)・はい(1点)
口の渇きが気になる。 いいえ(0点)・はい(1点)
4. 自立度低下(10点以上がリスク有り)
質問項目 回答欄
バスや電車で1人で外出している。 はい(0点)・いいえ(1点)
日用品の買い物をしている。 はい(0点)・いいえ(1点)
預貯金の出し入れをしている。 はい(0点)・いいえ(1点)
友人の家を訪れている。 はい(0点)・いいえ(1点)
家族や友人の相談にのっている。 はい(0点)・いいえ(1点)
階段を手すりや壁を伝わらずに昇っている。 はい(0点)・いいえ(1点)
椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっている。 はい(0点)・いいえ(1点)
15分くらい続けて歩いている。 はい(0点)・いいえ(1点)
この1年間に転んだことがある。 いいえ(0点)・はい(1点)
転倒に対する不安が大きい。 いいえ(0点)・はい(1点)
6か月で2~3キログラム以上、体重が減少した。 いいえ(0点)・はい(1点)
体重(キログラム)÷身長(メートル)÷身長(メートル)でBMIを算出する BMIの値が18.5以上(0点)・18.5未満(1点)
半年前に比べて、固い物が食べにくくなった。 いいえ(0点)・はい(1点)
お茶や汁物などでむせることがある。 いいえ(0点)・はい(1点)
口の渇きが気になる。 いいえ(0点)・はい(1点)
週に1回以上は外出している。 はい(0点)・いいえ(1点)
昨年と比べて、外出の回数が減っている。 いいえ(0点)・はい(1点)
人から「いつも同じ事を聞く」等の物忘れがあると言われる。 いいえ(0点)・はい(1点)
自分で電話番号を調べて、電話をかけることができる。 はい(0点)・いいえ(1点)
今日が何月何日かわからないことがある。 いいえ(0点)・はい(1点)
5. 閉じこもり(1点以上がリスク有り)
質問項目 回答欄
週に1回以上は外出している。 はい(0点)・いいえ(1点)
昨年と比べて、外出の回数が減っている。 いいえ(0点)・はい(1点)
6. 物忘れ(1点以上がリスク有り)
質問項目 回答欄
人から「いつも同じ事を聞く」等の物忘れがあると言われる。 いいえ(0点)・はい(1点)
自分で電話番号を調べて、電話をかけることができる。 はい(0点)・いいえ(1点)
今日が何月何日かわからないことがある。 いいえ(0点)・はい(1点)
7. うつ(2点以上がリスク有り)
質問項目 回答欄
毎日の生活に充実感がない。 いいえ(0点)・はい(1点)
今まで楽しんでやれていた事が楽しめなくなった。 いいえ(0点)・はい(1点)
以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる。 いいえ(0点)・はい(1点)
自分が役に立つ人間だと思えない。 いいえ(0点)・はい(1点)
わけもなく疲れたような感じがする。 いいえ(0点)・はい(1点)
[ダウンロード]

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このページについての問い合わせ先

春日市役所 高齢課 高齢者支援担当
〒816-8501 福岡県春日市原町3-1-5 市役所1階
電話:092-584-1111(代表)
ファックス:092-584-3090
メールアドレス:kourei@city.kasuga.fukuoka.jp